Síndrome de ojo seco, un desafío para el médico y para el paciente

Gran parte de los casos de ojo seco tienen su origen en un exceso de evaporación por una pérdida de la capa lipídica de la lágrima ocasionada por una disfunción de las Glándulas de Meibomio (DGM) que se localizan en el borde de los párpados.

En 1933, un oftalmólogo sueco, Henrick Sjögren presentaba en su tesis doctoral una serie de 19 pacientes afectados por sequedad de ojos, boca y dolores articulares que había recopilado junto a su esposa María, también oftalmóloga.

Curiosamente, su tesis no fue aprobada por el tribunal y sólo años después tras ser traducida al inglés, el estudio presentado obtuvo el reconocimiento merecido.

Hoy el Síndrome de Sjögren es la causa de sólo una pequeña parte de todos los casos de Síndrome de Ojo Seco, una enfermedad que en mayor o menor grado afecta hasta un 30% de la población en los países industrializados.

Esta patología se ha convertido en un auténtico desafío tanto para el oftalmólogo como para el paciente. Su elevada prevalencia, su carácter crónico y progresivo, la dificultad en el diagnóstico causal y sobre todo la respuesta escasa al tratamiento han hecho de ella un problema de salud que menoscaba la calidad de vida de los millones de personas que la sufren.

En los últimos años, esta patología ha sufrido una revisión intensa por grupos de trabajo como el DEWS (Dry Eye Work Shop) de la TFOS (Tear Film Ocular Surface Society) y se ha avanzado enormemente en la comprensión de la fisiopatogenia de una enfermedad tremendamente compleja.

¿En qué consiste el síndrome de ojo seco?

Es una enfermedad crónica multifactorial y compleja que va alterando la superficie ocular, es decir, la parte del sistema visual que está en contacto directo con el medio ambiente: la córnea, la conjuntiva, los párpados y las glándulas accesorias y que produce molestias y alteraciones visuales pudiendo llegar en los casos más graves a la pérdida severa de visión.

Afecta a un porcentaje importante de la población y su incidencia ha ido creciendo en las últimas décadas precisando de un diagnóstico y tratamiento personalizados.
No tiene porqué existir un déficit de lágrima, puede ser sólo una alteración de la composición de la misma, y suele cursar siempre con un mayor o menor grado de inflamación de la superficie ocular. La compleja inervación de dicha superficie juega un papel determinante en la evolución y la clínica de esta enfermedad.

Gran parte de los casos de ojo seco tienen su origen en un exceso de evaporación por una pérdida de la capa lipídica de la lágrima ocasionada por una disfunción de las Glándulas de Meibomio (DGM) que se localizan en el borde de los párpados.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad?

  • Sensación de sequedad
  • Enrojecimiento
  • Alteraciones en la visión, con fluctuaciones de la misma.
  • Sensación de cuerpo extraño
  • Lagrimeo
  • Fotofobia
  • Infecciones de repetición pudiendo producirse úlceras corneales en los casos más graves

Esta enfermedad se caracteriza por tener una clínica muy variable y por existir una incongruencia, en muchos casos, entre la intensidad de los síntomas que refiere el paciente y los signos que observa su médico. Pudiendo existir casos con enfermedad avanzada que están casi asintomáticos y al contrario, casos sin apenas signos pero con una sintomatología muy intensa.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo?

Edad mayor de 50 años: La superficie ocular sufre la exposición continua a un ambiente hostil desde que nacemos y con el tiempo va perdiendo la capacidad para mantenerse inalterable a las agresiones que recibe del medio. Con la edad se producen alteraciones en la inervación de la superficie ocular, en la arquitectura de los párpados, en las vías de drenaje de la lágrima, en la producción y composición de la misma y en la de las glándulas de Meibomio que son esenciales en la producción de los lípidos de la película lagrimal.

Hormonal: Es frecuente que la enfermedad se inicie o empeore con la adolescencia o la menopausia. Los andrógenos parecen tener un efecto protector siendo por tanto más susceptible el sexo femenino.

Fármacos: Antidepresivos, anticonceptivos, antihistamínicos, ansiolíticos y terapia hormonal sustitutiva.

Factores ambientales: Polución, baja humedad, aires acondicionados y calefacciones.

Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo: Artritis reumatoide, Síndrome de Sjögren, Fibromialgia.

Uso de ordenadores y pantallas: Al disminuir la tasa de parpadeo.

Uso de lentes de contacto: Alteran la inervación corneal y producen cambios en la superficie ocular y las glándulas de Meibomio.

Enfermedades que alteran la inervación ocular: Neurotróficas por defecto de inervación o Neuropáticas por anomalías en la inervación que hacen que la sensación de dolor o malestar esté aumentada sin aparente causa clínica.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

Una parte importante del diagnóstico viene dado por la información que nos da el paciente. Existen pequeñas encuestas como el OSDI que sirven tanto para el diagnóstico como para ver la respuesta al tratamiento:

TEST OSDI

¿Ha experimentado alguna de las siguientes alteraciones durante la última semana?

test-osdi

¿Ha tenido problemas en los ojos que le han limitado o impedido realizar alguna de las siguientes acciones durante la última semana?

test-osdi-ojo-seco

¿Ha sentido incomodidad en los ojos en alguna de las siguientes situaciones durante la última semana?

test-osdi-ojo-seco-granada

Calcular puntuación OSDI: Suma total de puntos multiplicado por 25 y dividido por el número de preguntas contestadas: 0-13 Normal 13-22 leve /moderado 23/50 moderado/ grave

El oftalmólogo dispone de abundantes pruebas a realizar en la consulta para estudiar tanto la cantidad como la calidad de la película lagrimal, el estado de las glándulas de Meibomio, la osmolaridad de la lágrima, las lesiones en la superficie ocular y el grado de inflamación.

Ninguna de ellas es diagnóstica por si sola pero usadas en conjunto no sólo sirven para llegar al diagnóstico sino para ver qué tipo y grado de enfermedad sufre el paciente y para monitorizar su evolución y respuesta al tratamiento.

¿Cuáles son las opciones terapéuticas?

Si bien a día de hoy no existe un tratamiento que erradique esta enfermedad es cierto que en los últimos años se ha avanzado bastante en la comprensión y en el manejo de esta enfermedad.

Existen diferentes opciones que son usadas dependiendo del tipo y gravedad del cuadro:

Medidas higiénicas: uso de humidificadores, bajar pantalla de ordenador, evitar corrientes de aire, aumentar el parpadeo de manera consciente cuando se lea, se usen ordenadores, al ver la televisión, etc.

Higiene palpebral: Previa aplicación de calor, 43º C durante 5-10 minutos, se realiza masaje y limpieza del borde palpebral mejorando de esta forma la capa lipídica de la lágrima.

Lagrimas artificiales: sirven de lubricante. En los casos evaporativos se prefieren las que tienen componente lipídico. En ningún caso pueden sustituir las funciones de la película lagrimal, cuya complejidad es inaccesible para la tecnología actual. Valga como ejemplo que en la lágrima humana existen más de 400 proteínas distintas.
Antinflamatorios: Corticoides, Ciclosporina y Tacrolimus. Se usan como terapia de choque o de forma crónica en los casos donde la inflamación juega un papel fundamental.

Colirio de suero autólogo: Aporta factores de crecimiento y favorece la regeneración del epitelio corneal. Precisa extracciones periódicas de sangre del paciente y en casos de enfermedades autoinmunes puede favorecer la inflamación

Tratamientos de la Disfunción de las Glándulas de Meibomio: Limpieza e higiene local, tratamiento con Luz pulsada IPL en el borde paplpebral, Lipiflow o masaje mecanizado de las glándulas.

Complementos alimenticios con acidos grasos esenciales.

Lentes de contacto terapéuticas y de apoyo escleral.

Muchos de estos tratamientos pueden mejorar la calidad de vida del paciente pero no son tratamientos curativos puesto que para revertir el proceso, en la mayoría de los casos necesitaríamos revertir la alteración de la superficie ocular y el envejecimiento de la misma. Pero cada día se avanza un poco en esta labor y puede que en un futuro más o menos lejano encontremos la forma de devolver el equilibrio a tan complejo sistema.

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